Хирургия

Основное направление хирургической работы клиники — современные малоинвазивные (малотравматичные) операции.

Это видеолапароскопические операции - холецистэктомия и аппендэктомия, причем желчный пузырь или аппендикс, непаразитарные кисты печени и почек удаляют без разрезов, через проколы, специальными инструментами под контролем телевизионного экрана. Видеолапароскопические операции делают также при спаечной болезни, перекруте жировых подвесков сигмовидной кишки и др. При ладонно-подмышечном гипергидрозе (избыточное потоотделение) проводится видеоторакоскопическая симпатэктомия.
При резекции желудка, тонкой и толстой кишки, геморроидэктомии используют современные сшивающие аппараты.

Аналогичным образом (без разрезов) в клинике выполняют основные гинекологические операции: - удаление кист яичников, операции при склерокистозе яичников, внематочной беременности, фибромиоме матки — консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки. Проводятся также операции при выпадении и опущении матки, стрессовом недержании мочи, прерывание беременности инструментальное и медикаментозное.

Урологические операции: при аденоме (доброкачественной гиперплазии) предстательной железы проводится ТУРП — трансуретральная резекция - без разрезов, выполняются резекционные и реконструктивные операции на почках и мочеточниках, органах мошонки, циркумцизия (обрезание). Операции при варикоцеле и кистах почек также делаются видеолапароскопически.

Лапароскопические операции в нашей клинике

Термин «лапароскопия» имеет греческое происхождение. Он происходит от слов «лапара» - чрево и «скопео» - смотреть. Еще совсем недавно чтобы провести какую-либо операцию в брюшной полости, хирургу требовалось осуществлять обширные надрезы кожных покровов. В результате оставались швы и рубцы во весь живот, что, конечно же, придавало весьма неэстетичный вид. При этом выполнение оперативного доступа (разреза), зачастую, было гораздо травматичнее и хуже переносилось пациентами, чем основной этап операции. Ученые стали изобретать современные средства, которые бы позволили уменьшить разрезы кожи или даже свести их на нет. Так появилась лапароскопия, которая отвечала этим требованиям в полном объеме.

Лапароскопические операции являются частным случаем всех эндохирургических операций, выполняемых по тем же принципам с использованием эндовидеокамеры и эндоскопа в других полостях и пространствах - торакоскопия (грудная полость), люмбоскопия (забрюшинное пространство), медиастиноскопия (средостенье) и т.д.

Лапароскопическая операция - это хирургическая операция, которая проводится, не разрезая живот. Вместо сечения, пациенту под наркозом хирург делает в на передней брюшной стенке живота несколько отверстий, через которые вводит специальные инструменты и оптический прибор. Последний представляет собой трубку с телескопическими направляющими, систему зеркал и монитор, на который передается изображение.

Лапароскопия дает возможность проводить вмешательства, которые не причиняют тканям и внутренним органам больших травм, значительно уменьшается число осложнений, укорачивается срок восстановления. Этот метод является спасением для полных людей. Обычная операция для них это просто беда. Жировая клетчатка представляет собой отличную среду для размножения микробов, что приводит к плохому заживлению раны, образованию нагноений, расхождению швов. Раньше полные больные должны были соблюдать строгий постельный режим, что в свою очередь приводило к воспалению легких или развитию тромбозов.

Лапароскопия также может назначаться в целях постановки диагноза в тех областях, где прямой визуальный доступ через естественные отверстия (гортань, пищевод, мочеиспускательный канал и т.д.) невозможен. Например, в брюшной полости или тазовой. В таких случаях лапароскопия носит название диагностической. Это особенной актуально в экстренной хирургии, у пациентов, с так называемым «острым животом», когда на лицо признаки внутрибрюшного неблагополучия, а точного диагноза после проведения неинвазивных (не травмирующих) методов обследования выставить не удается. Раньше в таких ситуациях поступали двояким способом.

Одни хирурги действовали по принципу «сомневаешься - оперируй». Не нужно объяснять, какой вред может принести «страхующая» лапаротомия, с непредсказуемым прогнозом в плане развития послеоперационных осложнений - спаечной болезни, послеоперационных грыж, нагноений раны и т.п. Особенно негативные последствие могут иметь операции, выполняемые через так называемые «проекционные» разрезы, то есть в зоне предполагаемого патологического очага (там, где болит) - косой разрез в правой подвздошной области для аппендэктомии, поперечный разрез для операций на органах малого таза и др. При этом хирург просто физически не в состоянии провести полную ревизию всей брюшной полости. В результате - часто удаляются мало измененные органы, воспаление которых носит вторичный характер, а основной очаг остается незамеченным.

Другой тактикой, требующей со стороны хирурга зачастую большего мужества, является продолженное динамическое наблюдение, до прояснения клинической картины. Это также не может удовлетворять ни пациентов, ни хирургов в связи с неизбежным возрастанием количества «запоздалых» операций, выполняемых при уже развившихся, подчас смертельных, осложнениях.

Наша клиника является одним из немногих стационаров в городе, включая государственные больницы, где диагностическая лапароскопия может быть выполнена в любое время суток. Операция выполняется под общим обезболиванием, легко переносится. Если острая внутрибрюшная патология исключена, пациент может быть выписан на следующий день.

В настоящий момент клиника располагает опытом следующих лапароскопических оперативных вмешательств:

• Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)
• Аппендэктомия (удаление червеобразного отростка)
• Иссечение кист печени
• Адгезиолиз (рассечение спаек брюшной полости)
• Резекция большого сальника
• Пересечение яичковых вен (при варикоцеле)
• Иссечение кист почек
• Операции на придатках матки (при бесплодии, гнойных образованиях, внематочной беременности и др.)
• Удаление матки и отдельных миоматозных узлов

Желчнокаменная болезнь - хирургическая тактика

В последнее время в связи с увеличением количества пациентов, страдающих ЖКБ (калькулезным холециститом), малой эффективностью медикаментозной терапии, возрастает количество оперативных вмешательств. Лечение желчнокаменной болезни и острого калькулезного холецистита в настоящее время является в основном хирургической проблемой. С современных позиций наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках является показанием к хирургическому лечению.

В настоящее время в клинике выполняются три основных вида холецистэктомий: традиционная посредством лапаротомного доступа, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и открытая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов "Мини-ассистент".

Каждый доступ имеет свои преимущества и недостатки. В нашей клинике хирургическая тактика определяется в зависимости от наличия различных форм холецистита и его осложнений, наличия патологии внепеченочных желчных протоков, сопутствующей патологии и подбирается индивидуально для пациента в каждом конкретном случае. При этом хирурги одинаково подготовлены как для выполнения открытых операций, так и для эндохирургических.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении данной категории больных. Удаление желчного пузыря данным методом мы считаем показанным в подавляющем большинстве случаев. При этом не считаем противопоказанием острые формы холецистита с признаками обструкции (закупоривания) желчного пузыря, инфильтрата или абсцесса (гнойника) в этой зоне. Наличие перитонита также не является абсолютным противопоказанием к выполнению подобных операций. В качестве инсуффлируемого в брюшную полость газа, необходимого для создания экспозиции, используем аргон, хорошо зарекомендовавший себя по сравнению с распространенным СО₂, в плане инертности для организма, лучшей растворимости, уменьшения послеоперационного дискомфорта, связанного с раздражением диагфрагмального нерва. Для пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной или легочной патологией применяем операции под пониженным внутрибрюшным давлением (6-8 мм.рт.ст. вместо обычных 12-15 мм.рт.ст), позволяющих проводить вмешательства без полного выключения сознания и самостоятельного дыхания.

Кроме того, возможно выполнение так называемых симультанных операций, когда помимо удаления желчного пузыря проводится коррекция другой патологии брюшной полости, например - гинекологической.

При выполнении холецистэктомии посредством минидоступа производится поперечный или косой разрез в правом подреберье (в месте проекции желчного пузыря) длиной не более 7 см. Устанавливается набор ранорасширителей «Миниассистент», представляющий собой металлическую рамку и специальные шарнирные крючки-расширители с источником света на конце. С набором специально изогнутых инструментов возможно достаточно безопасное выполнение сложных вмешательств не только на желчном пузыре, но и желчных протоках при хорошей видимости и освещенности операционного поля. Минидоступ используем при сочетании камней желчного пузыря с камнями в общем желчном протоке (ОЖП) и/или механической желтухой, гнойном воспалении желчных путей, распространенном спаечном процессе после перенесенных операций в этой области (операции на желудке, ножевые ранения и др.), повторных операциях на желчевыводящих путях - удаление «забытых» камней, создание обходных соустий с желудочно-кишечным трактом.

Традиционная холецистэктомия, посредством верхне-срединной лапаротомии или разрезов в правом подреберье, как самостоятельное вмешательство (только для удаления желчного пузыря) используется нами крайне редко. Показанием для нее считаем выполнение больших симультанных операций на желудке, пищеводе, по поводу послеоперационных грыж этой области, сложных реконструктивно-восстановительных операциях в зоне желчевыводящих протоков, при осложнениях во время малотравматичных операций (ЛХЭ или минидоступ).

В общем виде хирургическая тактика лечения острого и хронического калькулезного холецистита, а так же их осложнений в нашей клинике включает в себя следующие основные моменты:

При хроническом калькулезном холецистите предпочтение отдается выполнению операций малых доступов (лапароскопической и из мини-доступа) в плановом порядке;

При выявлении у пациента хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и/или механической желтухой, холангитом, стриктурой БДС принято двухэтапное лечение:

а) эндоскопическая холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, санация ОЖП (операция проводится под наркозом, по типу ФГДС), устранение желтухи (I этап) 

б) малоинвазивная холецистэктомия в плановом порядке (II этап)

При неэффективности эндоскопической санации желчных протоков, нарастании желтухи и печеночной недостаточности - операции через минидоступ или традиционным (большим) разрезом

При остром калькулезном холецистите проводим интенсивную предоперационную подготовку, направленную на купирование болей, коррекцию сопутствующей патологии. Оперативное лечение выполняем в течение 24-72 часов с момента поступления, отдавая предпочтение ЛХЭ.

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей. Венозные трофические язвы

 Варикозная болезнь очень широко распространена, ею страдают миллионы человек от мала до велика и сталкиваться с этой наиболее часто встречающейся хирургической патологией без преувеличения приходится врачам практически любой специальности, а отнюдь не только ангиохирургам, как это иногда предполагается. Вместе с тем, даже во врачебной среде в отношении лечения варикозной болезни, ее осложнений и их профилактики бытует множество мифов и заблуждений. Ситуация осложняется тем, что в настоящее время отсутствуют надежные методы, предотвращающие наступление рецидивов (повторов) этого заболевания. Различные используемые методы могут воздействовать только на определенное звено в сложной цепочке патогенеза этого страдания.

В связи с этим, в нашей клинике используется комплексный (многофакторный) подход в лечении этой патологии. В виду очевидного анатомического субстрата этой болезни, частого развития таких осложнений как варикотромбофлебит, кровотечения, трофические язвы и экземы хирургические методы являются ведущими, но далеко не единственными. Комплексное лечение варикозной болезни наряду с целым спектром оперативных вмешательств на поверхностных и перфорантных венах предполагает наиболее эффективную и индивидуализированную лечебную тактику, включающую эластическую компрессию (компрессионный трикотаж), медикаментозную терапию венопротекторами, препаратами, влияющими на микроциркуляторное русло, текучесть крови, внутреннюю стенку сосудистого русла, витаминами и др. Не менее важно местное лекарственное воздействие в виде кремов, мазей, гелей, растворов разного состава и механизма действия, в зависимости от задач данного этапа лечения варикоза и его осложнений.

При видимой простоте и даже очевидности постановки диагноза на основании только осмотра и расспроса пациента современное лечение не мыслимо без предварительного высококомпетентного ультразвукового исследования (дуплексного ангиофлебокартирования) сосудистого русла, зарекомендовавшего себя как «золотой стандарт» флебологии. Высокий профессионализм наших УЗ-диагностов позволяет ориентировать врача в выборе оптимального метода лечения у каждого конкретного больного, избегать шаблонного применения однотипных операций при разных клинических проявлениях варикоза.

Мы одними из первых в городе начали выполнение флебэктомий (удаление вен) через миниразрезы и проколы, которые при сохранении радикальности позволяют значительно улучшить косметический эффект от операции. В клинике широко используется амбулаторное флебосклерозирущее лечение, заключающееся во введении в измененные вены специального раствора, вызывающего ее воспаление и склеивание. В результате вена остается на месте, но уже не видима под кожей.

Наиболее тяжелым осложнением варикозной болезни является формирование так называемых трофических язв. Типичная локализация венозных язв - область внутренней лодыжки и нижней трети голени. Появлению язвы предшествует постепенное длительное потемнение и истончение кожи в этом месте, уплотнение и потеря подкожной клетчатки (липодерматосклероз), отложение в ней темного пигмента - гемосидерина. Характерно наличие варикозно-расширенных извитых поверхностных вен. В свою очередь, наиболее опасным осложнением уже трофических язв, является их раковое перерождение (малигнизация).

Основной причиной венозных трофических язв служит неустраненная венозная гипертензия - когда кровь подолгу задерживается в измененных, расширенных, извитых венах, создавая в них высокое давление (не путать с артериальным!) и тем самым нарушая кровоснабжение тканей. При этом у подавляющего большинства больных стойкому заживлению препятствует наличие расширенных крупных коммуникантных вен, соединяющих поверхностную и глубокую венозные системы. Их обнаружение возможно при высоко квалифицированном УЗД-сканировании.

В хирургическом лечении данной патологии мы используем не только методы местного воздействия на язву - перевязки, различные кожные пластики, но и направленные на устранение венозной гипертензии. В нашей клинике единственной в городе проводится эндохирургическое клиппирование коммуникантных вен - в отличие от больших разрезов при операциях типа Линтона, делается 2 малых поперечных разреза в стороне от язвы и под контролем введенного эндоскопа пересекаются все отмеченные крупные коммуникантные вены и, самое главное, основной ствол, располагающийся под язвой.

Немаловажное значение имеет квалифицированное проведение восстановительного периода после операции. Это достигается высокой степени преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больного. Пациент может быть уверенным, что после выписки из клиники ему будет обеспечено наблюдение и ведение как со стороны поликлинического хирурга, так и оперировавшего врача.

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - заболевание, которое обусловлено совокупностью множества причинных факторов, морфологическим же проявлением болезни является язва - дефект слизистой желудка или, что более часто, ДПК.

Развитию болезни способствуют такие внешние факторы, как психоэмоциональные нагрузки, стресс, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, табакокурение. Но, в основном, предопределено внутренними факторами: наследственностью, нарушением обменных процессов в организме, нарушенной регуляцией желудочной секреции, возрастными изменениями гормонального фона, наличием H.pylori (микроорганизмы, поддерживающие существование язвенного дефекта и воспаления) и др.

Язвенная болезнь - серьезное и сложное заболевание, которое нередко протекает с развитием различных осложнений, таких как прободение, кровотечение, развитие рубцовых сужений выхода из желудка с нарушением прохождения пищи. В ряде случаев длительно существующие язвы могут стать причиной развития рака желудка.

Характерным для язвенной болезни ДПК является сезонность обострений, суточный ритм боли. Сезонность обострений (весна, осень) объясняется изменением состояния организма в различные периоды года, гормонального фона, нейроэндокринными изменениями. Типично усиление боли натощак и в ночное время. Боли нередко уменьшаются после приема пищи, холодного молока. Беспокоят также изжога, периодически возникает рвота, отрыжка. Рвота иногда возникает на высоте болей и снимает их. Если рвота стала возникать регулярно и большим объемом с примесью непереваренной пищи с тухлым запахом, то в таком случае речь может идти о развитии стеноза, т.е., сужении просвета выходного отдела желудка из-за рубцовых изменений, связанных с длительно существующей язвой.  Наиболее грозным осложнением язвенной болезни является кровотечение, которое может быть явным и скрытым. Кровотечения могут проявляться кровавой рвотой и черным (дегтеобразным) стулом.

Лечением неосложненной язвенной болезни в нашей клинике занимается терапевт. Проводится комплексное обследование, включающее квалифицированную динамическую ФГДС с определением обсемененности H.pylori, гистологическим исследованием (чтобы исключить рак), рентгенологическое обследование, диагностику фоновых заболеваний. Назначаются современные противоязвенные препараты, эрадикационная терапия.

Показаниями к хирургическому лечению являются безуспешность консервативного лечения, частые обострения, множественные язвы, повторное кровотечение, рецидив язвы после ушивания прободной язвы, развитие рубцового стеноза выходного отдела желудка. Определение показаний к хирургическому лечению происходит на основании данных комплексного современного обследования, при совершенно исчерпанных возможностях консервативного лечения. Для каждого конкретного больного мы выбираем индивидуальную лечебную тактику, оптимальный вариант хирургического лечения, которые на сегодняшний день имеют множество вариантов, в том числе и органосохраняющих, т.е., без удаления части желудка.

Лимфедема

Лимфедема - заболевание, проявляющееся отеком и деформацией конечности, обусловленное патологией мельчайших (менее 1 мм) лимфатических сосудов. Заболевание может быть врожденным или приобретенным (травма, радиация). Присоединение инфекции с развитием рожистого воспаления значительно утяжеляет течение болезни. По материалам конгресс лимфологов, состоявшегося в 2000 году, в мире «лимфатической слоновостью» страдают 100 млн человек. Большинство из них живут в жарких странах Африки и Азии. Точно определить число больных в Казахстане специалисты затрудняются. Достоверной статистики о частоте развития незаслуженно забытого заболевания в нашей стране нет. Известный миллиардер Билл Гейтс основал благотворительный фонд для борьбы со слоновостью во всем мире и выделил 20 млн долларов.

В последние годы отмечается тенденция к нарастанию этого вида заболевания, что связано, во-первых, с увеличением различного рода пороков развития, в том числе и лимфатической системы конечностей, и, во-вторых, увеличением количества радикальных оперативных вмешательств у онкологических больных.

Вместе с тем широкие врачебные круги недостаточно осведомлены о современном состоянии проблемы и о возможностях радикального лечения элефантиаза (слоновости). Мнение о том, что лимфедема относится к неизлечимым заболеваниям, является неправильным и необоснованным. Отсутствие в нашей стране специализированного центра и хирургических отделений по лечению данной категории больных обрекает их на длительные страдания, развитию инвалидизации и социальной дезадаптации.

С.В.Лохвицкий является одним из ведущих специалистов-лимфологов на территории стран СНГ. Под его руководством разрабатывались и внедрялись различные радикальные операции для разнообразных форм слоновости, включая микрососудистые вмешательства. На основании накопленного опыта была составлен классификация лимфедем, получившая широкое распространие среди хирургов, занимающихся данной проблемой.

В нашей клинике лечение слоновости проводится с момента основания. Используется комплексный, многоплановый подход с учетом индивидуальных особенностей пациента, формы и стадии лемфедемы.

Так, при начальных стадия формирования лимфатической недостаточности, при отсутствии постоянных отеков, деформации конечности, изменений кожи, проводим консервативное лечение. Оно включает в себя обучение пациентов использованию компрессионного трикотажа, изменению образа жизни, курсы лимфодренажного массажа, введение венотонизирующих и лимфотропных препаратов, физиолечение. Консервативное лечение также показано  в качестве предоперационной подготовки, при противопоказаниях к операции или отказе от них.

При развитии стойкого отека, распространяющегося на бедро, деформирующего конечность, изменяющего кожу, присоединении вторичных изменений в виде лимфатических свищей, экземы, рецидивирующей рожи в нашей клинике проводится удаление фиброзно-измененной подкожно-жировой клетчатки с фасцией, покрывающей мышцы - дермалипофасциоэктомия.

Операция длительная, кропотливая, требующая усилий как со стороны хирурга, так и со стороны пациента, но достаточно радикальная и эффективная. При значительном распространении процесса - выполняются в несколько этапов.

Грыжи передней брюшной стенки

 Иногда так случается, что человек и не предполагает даже, что у него есть грыжа. Что такое грыжа? В том случае, когда в передней стенке живота есть уязвимое место, то в это отверстие выходи либо жировая ткань, либо органы, в частности кишечник. Это приводит к образованию заметной подкожной выпуклости, а давление тканей, выходящих через слабые места брюшной стенки, является причиной интенсивных болей и дискомфорта. Образование может сопровождается зудом, жжением, болью, которые наступают периодически. Выпячивание появляется при натуживании и в вертикальном положении больного, уменьшается или исчезает в горизонтальном положении и после ручного вправления.

В народе бытует мнение, что грыжи, как правило, образуются при непомерных физических нагрузках, при поднятии больших грузов. Но врачи утверждают, что грыжи появляются из-за слабости мышц, что напрямую зависит от телосложения человека. Но не всегда причиной появления грыж являются мышцы. Это может быть и возраст и травмы, и результат хирургического вмешательства. В основном выделяют четыре вида грыж: бедренные, паховые, пупочные, послеоперационные.

Важно вовремя начать лечение грыж. Если не лечить грыжу, она не пройдет самостоятельно, но будет увеличиваться в размере и становиться более болезненной. Лечение грыж большого размера является более трудной задачей. Важно помнить, что любая грыжа может привести к развитию серьезных осложнений (ущемление, воспаление, разрыв грыжевого мешка и проч.) и даже угрожать жизни.

Лечение грыж только хирургическое. Операция - единственный способ предотвратить развитие таких тяжелых осложнений, как ущемление и воспаление с развитием флегмоны грыжевого мешка, некрозом ущемленных органов. Современные методы, используемые в хирургическом лечении грыж, позволяют надежно излечить больного, практически избежать рецидива болезни. В нашей клинике применяются как традиционные методы операции путем разреза, так и с помощью лапароскопической техники, путем проколов брюшной стенки.

В нашей клинике имеется наибольший опыт в городе лечения послеоперационных грыж брюшной стенки с использованием полипропиленовых эндопротезов.

Немаловажным является налаженная система послеоперационного ведения и наблюдения пациентов в реабилитационном периоде.