Расстройства мочеиспускания у женщин

Мочеиспускание – сложный нейро-физиологический процесс. Его патологией занимаются врачи различных специальностей: урологи, гинекологи, неврологи, терапевты и др. Дисфункция на любом из этапов  — от начала формирования мочи до  момента закрытия мочеиспускательного канала – требует дифференцированного подхода к лечению. Очень часто возникает ситуация, когда при наличии одних и тех жалоб, пациентам требуются диаметрально противоположные методы их коррекции.

Расстройства мочеиспускания у женщин, связанных с патологией тазового дна, и их лечение

Более 10 мышечно-связочных структур отвечают за правильное опорожнение мочевого пузыря. При этом одна группа ответственна за его открытие, другая – за закрытие. Только сбалансированная работа этой системы позволяет всему процессу протекать нормально. То есть, в тот момент, когда необходимо раскрытие мочеиспускательного канала, мышцы за это ответственные должны напрячься, а мышечно-связочный аппарат, ответственный за закрытие, должен быть расслаблен. И наоборот. 

С анатомической точки зрения основными структурами, препятствующими выделению мочи у женщин, являются лобково-копчиковая мышца и связки мочеиспускательного канала (уретры). Именно за счет них происходит перегиб последнего, «запирающий» выход из мочевого пузыря. Если по тем или иным причинам эти элементы не могут создать необходимое натяжение, то уретра, за счет действия антагонистов, все более выпрямляется. В результате, угла становится недостаточно, чтобы удержать давление в мочевом пузыре (особенно, при его внезапном увеличении, например, при кашле, чихании, подъеме тяжестей и т.п.). Так развивается стрессовое недержание мочи у женщин.

С другой стороны, если у пациентки имеется патология задней группы, которая должна «выпрямлять» уретру, то передние элементы будут препятствовать адекватному раскрытию угла и нормальному опорожнению мочевого пузыря. В результате нарушается работа рецепторного аппарата («датчиков давления» в мочевом пузыре, отправляющих импульсы в головной мозг о необходимости мочеиспускания), увеличивается количество остаточной (неизлившейся) мочи, возрастает необходимость задействовать дополнительные группы мышц. Иногда пациенткам для адекватного опорожнения приходится надавливать пальцами со стороны влагалища. В данном случае развиваются признаки императивного мочевого пузыря и синдрома обструктивного мочеиспускания.

Если же имеются повреждения как передней, так и задней группы (а это наблюдается достаточно часто), то говорят о смешанном типе.  При этом симптомы большего повреждения будут превалировать, маскируя меньшее. В результате может сложиться ситуация, когда устраняя дисфункцию одних, мы усугубляем проявление недостаточности других.

Это можно проиллюстрировать достаточно типичной ситуацией. Пациентке со смешанным типом нарушения мочеиспускания по поводу стрессового недержания выполняется среднеуретральный слинг – под уретру устанавливается сетка, которая воссоздает необходимый угол. При этом задняя группа остается слабой и не способна его выпрямить. В результате, после операции больная не может самостоятельно мочиться. Врач думает, что сетка слишком натянута, пытается ее ослабить. Закономерно возникает рецидив недержания. Снова попытка установки слинга или проведение другой «подвешивающей» процедуры – и снова обструкция после операции. Ситуация повторяется. 

Таким образом, перед клиницистом на приеме стоит непростая задача выявление всех нюансов нарушения мочевыделения и составление правильного плана лечения, последовательности его этапов.

Диагностика расстройств мочеиспускания у женщин

Как вы могли заметить, простого сбора жалоб и анамнеза в данной ситуации недостаточно. Пациентка может назвать жалобы, характерные только для поражения одной группы мышечно-связочного комплекса. О других – может промолчать, не знать или забыть (что не редкость, учитывая, что в основном это больные старших возрастных групп).  Решается эта проблема только комплексным диагностическим подходом.

В первую очередь – это заполнение специальных опросников. Они составлены особым способом, позволяющим уже на первом этапе заподозрить тот или иной вид нарушений. Кроме того, врач должен проинструктировать пациента о ведении дневника мочеиспускания – это необходимо как до операции, так и после. Также должны быть выполнены ряд проб, позволяющих оценить степень повреждения.

Инструментальная диагностика. На данном этапе возникают определенные сложности. Мочеиспускание – процесс динамический. Поэтому проведение таких статичных исследований, как МРТ и компьютерная томография, — малоинформативно, и может носить лишь вспомогательный характер. Для рентгенологического исследования  требуется специально обученный персонал, особые виды укладок, установка специальных меток. Осуществить это можно только в специализированном учреждении.

При УЗИ можно наблюдать за процессом мочеиспускания в реальном времени. Но это исследование очень зависит от специалиста его проводящего. Без особых узкоспециализированных знаний врач просто не сможет дать экспертного заключения, которое можно использовать при планировании лечебного процесса.

Оценить динамику мочеиспускания, выявить «скрытые» формы нарушений, спрогнозировать эффективность того или иного метода лечения позволяет урофлоуметрия. Об этом виде исследований мы поговорим отдельно. В рамках данной темы хотелось бы отметить, что она абсолютно необходима в послеоперационном периоде, позволяя выявлять даже скрытые типы обструкций, а также объективно регулировать степень натяжения эндопротеза.

В наиболее сложных клинических ситуациях, особенно у пациентов неоднократно и безуспешно оперированных, необходимо проведение комплексного уродинамического исследования (КУДИ). Данное исследование — трудоёмкое, в нём нуждается ограниченный контингент больных; проводится в специализированных центрах.

После проведения указанных мероприятий врач может спрогнозировать эффективность составленного им плана лечения проведением имитационных вмешательств, когда он моделирует те или иные операции, прижимая определенные структуры тазового дна, и наблюдает за происходящими изменениями.

В заключении хотелось бы отметить, что коррекция нарушений мочеиспускания – очень тонкий и деликатный процесс, требующий вдумчивого и индивидуального подхода. Необходим четкий план действий как до операции, так и после. Особенно в нестандартных и осложненных ситуациях. Обращайтесь к профессионалам!