Камни желчного пузыря и протоков

В последнее время в связи с увеличением количества пациентов, страдающих ЖКБ (калькулезным холециститом), малой эффективностью медикаментозной терапии, возрастает количество оперативных вмешательств. Лечение желчнокаменной болезни и острого калькулезного холецистита в настоящее время является в основном хирургической проблемой. С современных позиций наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках является показанием к хирургическому лечению.

В настоящее время в клинике выполняются три основных вида холецистэктомий: традиционная посредством лапаротомного доступа, лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и открытая холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-ассистент».

Каждый доступ имеет свои преимущества и недостатки. В нашей клинике хирургическая тактика определяется в зависимости от наличия различных форм холецистита и его осложнений, наличия патологии внепеченочных желчных протоков, сопутствующей патологии и подбирается индивидуально для пациента в каждом конкретном случае. При этом хирурги одинаково подготовлены как для выполнения открытых операций, так и для эндохирургических.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении данной категории больных. Удаление желчного пузыря данным методом мы считаем показанным в подавляющем большинстве случаев. При этом не считаем противопоказанием острые формы холецистита с признаками обструкции (закупоривания) желчного пузыря, инфильтрата или абсцесса (гнойника) в этой зоне. Наличие перитонита также не является абсолютным противопоказанием к выполнению подобных операций. В качестве инсуффлируемого в брюшную полость газа, необходимого для создания экспозиции, используем аргон, хорошо зарекомендовавший себя по сравнению с распространенным СО2, в плане инертности для организма, лучшей растворимости, уменьшения послеоперационного дискомфорта, связанного с раздражением диагфрагмального нерва. Для пациентов с тяжелой сопутствующей сердечной или легочной патологией применяем операции под пониженным внутрибрюшным давлением (6-8 мм.рт.ст. вместо обычных 12-15 мм.рт.ст), позволяющих проводить вмешательства без полного выключения сознания и самостоятельного дыхания.

Кроме того, возможно выполнение так называемых симультанных операций, когда помимо удаления желчного пузыря проводится коррекция другой патологии брюшной полости, например — гинекологической.

Привыполнении холецистэктомии посредством минидоступа производится поперечный или косой разрез в правом подреберье (в месте проекции желчного пузыря) длиной не более 7 см. Устанавливается набор ранорасширителей «Миниассистент», представляющий собой металлическую рамку и специальные шарнирные крючки-расширители с источником света на конце. С набором специально изогнутых инструментов возможно достаточно безопасное выполнение сложных вмешательств не только на желчном пузыре, но и желчных протоках при хорошей видимости и освещенности операционного поля. Минидоступ используем при сочетании камней желчного пузыря с камнями в общем желчном протоке (ОЖП) и/или механической желтухой, гнойном воспалении желчных путей, распространенном спаечном процессе после перенесенных операций в этой области (операции на желудке, ножевые ранения и др.), повторных операциях на желчевыводящих путях — удаление «забытых» камней, создание обходных соустий с желудочно-кишечным трактом.

Традиционная холецистэктомия, посредством верхне-срединной лапаротомии или разрезов в правом подреберье, как самостоятельное вмешательство (только для удаления желчного пузыря) используется нами крайне редко. Показанием для нее считаем выполнение больших симультанных операций на желудке, пищеводе, по поводу послеоперационных грыж этой области, сложных реконструктивно-восстановительных операциях в зоне желчевыводящих протоков, при осложнениях во время малотравматичных операций (ЛХЭ или минидоступ).

В общем виде хирургическая тактика лечения острого и хронического калькулезного холецистита, а так же их осложнений в нашей клинике включает в себя следующие основные моменты:

При хроническом калькулезном холецистите предпочтение отдается выполнению операций малых доступов (лапароскопической и из мини-доступа) в плановом порядке;

При выявлении у пациента хронического калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и/или механической желтухой, холангитом, стриктурой БДС принято двухэтапное лечение:

а) эндоскопическая холангиопанкреатография, папиллосфинктеротомия, санация ОЖП (операция проводится под наркозом, по типу ФГДС), устранение желтухи (I этап)

б) малоинвазивная холецистэктомия в плановом порядке (II этап)

При неэффективности эндоскопической санации желчных протоков, нарастании желтухи и печеночной недостаточности — операции через минидоступ или традиционным (большим) разрезом

При остром калькулезном холецистите проводим интенсивную предоперационную подготовку, направленную на купирование болей, коррекцию сопутствующей патологии. Оперативное лечение выполняем в течение 24-72 часов с момента поступления, отдавая предпочтение ЛХЭ.

Автор: Б.А. Шелихова

Добавить комментарий